Martin Lohse, Pharmakologie-Professor und Vizepräsident der GDNÄ, über die verblüffenden Wirkungen von sogenannten Scheinmedikamenten und wie sie die Medizin bereichern können.

Herr Professor Lohse, bei der GDNÄ-Versammlung in Potsdam hielten Sie kürzlich einen Vortrag über Placebos oder die Therapie mit nichts. Ihr Metier als Pharmakologe ist aber doch eher die Therapie mit etwas. Wie passt das zusammen?
Auf den ersten Blick könnte man da einen Widerspruch sehen. Aber Placebo-Wirkungen begleiten auch jede Arzneimitteltherapie sowie andere medizinische Maßnahmen, und deshalb gehören sie dazu.

Das Publikum war begeistert von Ihrem Vortrag, applaudierte ausgiebig und hatte viele Fragen. Woher rührt das große Interesse an diesem Thema?
Ich denke, dass viele Menschen sich davon angesprochen fühlen, weil sie so etwas selbst erlebt oder bei anderen gesehen haben und sich dazu Gedanken machen. Bei dem Thema kreuzen sich auch verschiedenartigste Denkrichtungen – von der wissenschaftlichen Arzneitherapie bis hin zum Schamanismus.

Wie kamen Sie auf das Thema?
Mehr als zwanzig Jahre lang habe ich es in meinen Pharmakologie-Einführungsvorlesungen behandelt, weil ich denke, dass Ärzte und Apotheker darüber Bescheid wissen sollten. Sie alle arbeiten ja, bewusst oder unbewusst, mit Placebo-Wirkungen. Dazu gehören auch schädliche Wirkungen, sogenannte Nocebo-Effekte. Über die Jahre habe ich mich dann tiefer in die Materie eingearbeitet, weil ich wissen wollte, was in diesem Feld eigentlich belegt und was nur Vermutung ist. Gerade in jüngerer Zeit bin ich auf viele neue Ergebnisse und auch manches Erstaunliche gestoßen.

Was hat Sie am meisten erstaunt?
Dass bei Placebo-Wirkungen im Kopf des Arztes die gleichen Gehirnzentren aktiviert werden wie im Kopf des Patienten. Das ist vor allem in der Therapie von Schmerz untersucht worden. Es scheint so zu sein, dass der Arzt zunächst die Schmerzen des Patienten nachempfinden muss. Dann kann er mit dieser Vorstellung seine eigenen schmerzunterdrückenden Systeme aktivieren, und das wiederum überträgt sich auf den Patienten. Diese Fähigkeit des Arztes korreliert eng mit seiner Fähigkeit zur Empathie, wie sie in psychologischen Tests gemessen werden kann. In meinem Vortrag bin ich näher auf entsprechende Forschungsergebnisse eingegangen.

Placebo-Effekte bei der Schmerz-Unterdrückung entstehen durch die Interaktion von Patienten und Ärzten. Schmerz aktiviert bei Patienten sogenannte Schmerzzentren im Gehirn gelber Stern), wie die funktionelle Kernspin-Resonanz-Bildgebung zeigt. Wenn empathische Ärzte mit solchen Patienten zusammenkommen, dann aktivieren sie ihrerseits die gleichen Zentren im Gehirn. Sie können aber auch die eigenen schmerzunterdrückenden Zentren in ihrem Gehirn in Gang setzen (blaues Symbol). Dies überträgt sich auf Patienten und führt bei ihnen zur Aktivierung von schmerzunterdrückenden Nerven, die körpereigene Opioide und andere Überträgerstoffe im Körper freisetzen und so die schmerzunterdrückende Placebo-Wirkung erzeugen. Dieser Effekt entsteht unabhängig davon, ob das Arzneimittel, das dem Patienten dabei verabreicht wird, einen schmerzstillenden Wirkstoff enthält oder ob es ein reines Placebo ist.

Was bedeutet das für die ärztliche Praxis?
Ärzte, die es verstehen, sich in ihre Patienten hineinzuversetzen, können mit Empathie in der wechselseitigen Beziehung sehr viel bewirken. Es wäre gut, wenn wir solche Placebo-Effekte systematischer und begründeter nutzen könnten, nicht nur intuitiv und basierend auf persönlicher Erfahrung. Deshalb sollten wir das Wissen auf diesem Feld vermehren und es auch stärker in die Ausbildung von Ärzten und Apothekern einfließen lassen.

Kann man Empathie, die ja offenbar eine große Rolle spielt, überhaupt lehren und lernen?
Manches ist Talent und manches kann man lernen. Aber da es sich um eine zentrale Kompetenz von Therapeuten handelt, sollte das Thema eigentlich die gesamte Ausbildung begleiten. Die heutigen Kurse in Medizinischer Psychologie für angehende Ärzte sind ein Anfang.

Wie weit ist die Placebo-Forschung?
Im Vergleich zu vielen anderen Bereichen in der Medizin steht sie noch am Anfang. Von einer ernst zu nehmenden, naturwissenschaftlich begründeten Placebo-Forschung können wir erst seit rund drei Jahrzehnten sprechen. In ihr begegnen sich Medizin, Psychologie und die neuen bildgebenden Verfahren. Vor allem die funktionelle Kernspin-Bildgebung gibt uns eine Vorstellung davon, was im Kopf von Patienten und Therapeuten passiert. Es geht also voran in der Placebo-Forschung und Deutschland spielt dabei eine wichtige Rolle. Vor vier Jahren wurde zum Beispiel ein überregionaler Sonderforschungsbereich  eingerichtet, der schon zu einer Reihe interessanter Ergebnisse geführt hat. 

© MIKA-fotografie | Berlin

Großes Publikumsinteresse: Nach dem Vortrag gab es viele Fragen und Kommentare zur Placebo-Wirkung.

Placebos wurden bisher ja vor allem in Arzneimittelstudien eingesetzt, um herauszufinden, ob Arzneimittel im Vergleich zu ihnen wirken. Lernt man daraus auch etwas, wie Placebos wirken?
Eigentlich nicht, denn in solchen Studien dient der Placebo-Arm nur als Hintergrund, vor dem sich die Wirkung eines Arzneimittels zeigen soll. Aber die Behandlung mit Placebos ist nicht neutral. Das zeigen Studien mit offenen Placebos, bei denen die Patienten wissen, dass sie Placebo bekommen und dennoch eine Heilwirkung verspüren. Vermutlich gibt es viele Arten von Placebo-Effekten – so wie es ja auch zahllose Arzneimittel gibt. Die sollten wir künftig im Einzelnen charakterisieren und in ihrem Zusammenwirken untersuchen.

Noch ein paar Worte zu Arzneimittelstudien: Dass Verum allein gegen Placebo getestet wird, kommt kaum noch vor. Denn wenn es bereits wirksame Arzneimittel gibt, verbietet sich aus ethischen Gründen die Gabe von Scheinpräparaten. In diesen Fällen testet man Standardbehandlung plus Placebo gegen Standardbehandlung plus neues Arzneimittel. Das erschwert neuen Arzneimitteln die Marktzulassung: Sie müssen nicht nur selbst wirken, sondern einen Nutzen zusätzlich zur Standardtherapie bringen. 

Lassen Sie uns einmal genauer auf den Placebo-Effekt schauen: Was weiß man über seine psychologischen und biologischen Grundlagen?
Psychologisch wichtig ist die Erwartungshaltung der Patientinnen und Patienten. Sowohl positive als auch negative Erwartungen haben einen starken Einfluss auf den Behandlungserfolg – die Therapie mit nichts gründet sozusagen in unseren Erwartungen. Über die biologischen Vorgänge wissen wir noch sehr wenig. Bekannt ist, dass Placebos die Aktivität bestimmter Hirnregionen erhöhen. Zum Beispiel aktivieren Placebos bei der Schmerzunterdrückung genau jene Regionen und Nervenbahnen im Gehirn, die für die Kontrolle der Schmerzwahrnehmung da sind. 

Braucht es Pillen für die Placebo-Wirkung oder reicht die positive Erwartung?
Pillen, ob mit oder ohne Wirkstoff, oder auch andere spezifische Maßnahmen wie zum Beispiel die Akupunktur haben eine Placebo-Wirkung. Optimal ist ein gutes Arzneimittel kombiniert mit positiven Erwartungen. So zeigen die meisten Studien, dass Arzneimittel plus Placebo doppelt so gut wirkt wie Placebo allein. 

Bei welchen Krankheiten ist der Placebo-Effekt am größten?
Bei Schmerzen ist der Effekt gut untersucht, speziell auch bei Migräne, bei funktionellen Störungen im Magen-Darm-Trakt und allgemein bei Störungen mit einer starken psychosomatischen Komponente. Auch Depressionen lassen sich oft gut mit Placebos lindern. Diese Wirkung ist überzeugend nachgewiesen und sie macht Studien zu Antidepressiva so schwierig. 

Bei welchen Krankheiten sollte man nicht auf den Placebo-Effekt setzen?
Immer dann, wenn man weiß, dass es Arzneimittel mit einem guten Verum-Effekt gibt, deren Inhaltsstoffe also nachweislich gegen eine bestimmte Krankheit helfen. In diesem Fall muss man das Verum auch einsetzen – im Wissen, dass seine Wirkung durch Placebo-Effekte ergänzt wird. Tut man das als Arzt nicht, etwa in der Krebstherapie, wird es gefährlich. Das ist ja auch der stärkste Vorwurf gegen umstrittene Therapierichtungen wie etwa die Homöopathie. 

Nicht wenige Patienten berichten von verblüffenden Heilungserfolgen durch homöopathische Mittel. Wie stehen Sie dazu?
Gute Homöopathen verstehen es, Placebo-Effekte effizient zu nutzen. Darauf beruht die Wirkung der Homöopathie und nicht auf den fast unendlich verdünnten Arzneimitteln, die sie verwendet. Diesen Mitteln Verum-Effekte zuzuschreiben, halte ich für Unfug. 

Wie geht es weiter in Sachen Placebo-Effekt?
Ich rechne schon bald mit vielen neuen Erkenntnissen. Und ich hoffe, dass wir ganz unterschiedliche Placebo-Wirkungen und -Mechanismen identifizieren und verstehen werden, und dass wir daraus praktische Konsequenzen für die Ausbildung und die therapeutische Tätigkeit ziehen können.